鼻咽癌有哪些表现及如何诊断？

临床表现

(1)回吸性鼻血 早期可出现出血症状，表现为吸鼻后痰中带血或擤鼻涕时带血。早期痰或流鼻涕只有少量血丝，有时没有。晚期出血较多，可能有鼻血。

（2）耳鸣、听力丧失、耳内闭塞 鼻咽癌发生在鼻咽侧壁。当侧窝或咽鼓管打开上唇时，肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧耳鸣或听力丧失或卡他性中耳炎。单侧耳鸣或听力丧失和耳内闭塞是早期鼻咽癌的症状之一。

(3)头痛 是常见症状，占68.6％。它可以是第一个症状或唯一的症状。早期头痛部位不固定，间歇性。晚期持续偏头痛，部位固定。原因是早期患者可能是由神经血管反射或刺激三叉神经的第一个末梢神经引起的。晚期患者通常是由肿瘤破坏颅底和颅内扩散引起的。

(4)复视 由于肿瘤侵犯外展神经，往往会导致向外视物呈双影。滑车神经侵，常引起向内斜视和复视，占复视的比例6.2％～19％。三叉神经常同时受损。

（5）面部麻木 是指面部皮肤麻木的感觉，临床检查是疼痛和触觉减退或消失。肿瘤侵入海绵窦常导致第一或第二个三叉神经损伤；第三个三叉神经通常导致耳廓前部、颞部、脸颊、下唇和下巴皮肤麻木或感觉异常。面部皮肤麻木10％～27.9％。

（6）鼻塞 肿瘤堵塞后，鼻孔会出现鼻塞。肿瘤较小时，鼻塞较轻。随着肿瘤的生长，鼻塞加重，主要是单侧鼻塞。如果肿瘤堵塞了双侧后的鼻孔，就会出现双侧鼻塞。

(7)颈部淋巴结转移症状 鼻咽癌易发生颈部淋巴结转移，约为60.3％～86.1％，其中一半是双侧转移。颈部淋巴结转移通常是鼻咽癌的首发症状(23.9％～75％)。少数患者在鼻咽部检查中找不到原发病变，颈部淋巴结转移是唯一的临床表现。这可能与鼻咽癌原发病变小，扩展到粘膜下组织有关。

（8）舌肌萎缩和舌偏斜 鼻咽癌直接侵犯或淋巴结转移到茎突后部或舌下神经管。舌下神经侵入，导致舌向病侧伸展，伴有病侧舌肌萎缩。

(九)眼险下垂、眼球固定 与动眼神经损害有关。视力减退或消失与视神经损害或眶锥侵犯有关。

(十)远处转移 鼻咽癌的远处转移率约在4.8％～27％之间。远处转移是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一。常见的转移部位是骨、肺、肝等，多器官同时转移常见。

(11）伴发性皮炎 皮炎也可伴有鼻咽癌，因此皮炎患者应仔细检查鼻咽部，无论是否有鼻咽癌症状。

(12)更年期 作为鼻咽癌的首发症状非常罕见，这与鼻咽癌侵入蝶窦和垂体有关。

鼻咽腔深、隐蔽，恶性肿瘤局部症状不明显，主要由于相邻结构或淋巴道转移的传播而引起注意。由于眶区疼痛、眼外肌麻痹和眼球突出，首先在眼科治疗并不少见。

晚期鼻咽癌常在视交叉附近侵犯视神经，导致视力丧失、鼻或颞侧失明，可导致单眼或双眼失明，眼底检查发现视神经萎缩。神经展览行程长，位于鼻咽癌容易侵犯的区域，因此经常和早期侵犯，导致复视，眼睛不能旋转，呈内斜视。滑动神经受到影响，眼睛外下旋转有限，导致下视力困难。移动眼神经压力，导致眼运动障碍，上睑下垂。三叉神经眼支受累，表现出上下眼睑皮肤麻木和角膜反射迟缓或消失。眼眶组织受到攻击，导致眼球突出（图2）。鼻咽癌通过以下方式进入眼眶：

1.在大多数患者中，癌组织通过破裂孔侵入海绵窦，然后通过眶裂到达眼眶。

2.通过颅外扩散到眼 癌组织，有三种不同的方式进入眼眶：

(1)癌组织经翼管进入翼腭窝，再侵入眶尖和眶内。

(2)鼻咽癌侵入鼻腔，后蝶腭孔进入翼腭窝，再从眶尖或眶上裂侵入眼眶。

(3)鼻咽癌向前侵犯鼻后部时，可穿破筛窦外侧壁进入眶内。

其他临床表现为血性鼻涕或鼻出血，是由不规则癌组织表面溃疡引起的。肿瘤渗入咽隐窝和咽鼓管圆枕区，导致耳鸣或听力下降。肿瘤组织阻塞鼻后孔，导致鼻阻塞。颅底骨损伤或神经侵袭引起头痛，表现为单侧持续颞顶疼痛，是最常见的初发症状。30～50岁，男人多见，**比例为2∶1。

喉咙痛、不适和异物感是早期症状。将来会出现血性鼻涕或鼻塞。眼睛外展有限，复视，或动眼神经受累；视力下降或失明，应考虑鼻咽癌的诊断。可以做一些辅助检查来帮助诊断。

除注意上述临床表现外，还应做以下检查：

(一)前鼻孔镜检查 鼻粘膜收敛后，经前鼻孔镜检查后鼻孔和鼻咽部，发现侵入或相邻鼻孔的癌症。

（2）间接鼻咽镜检查 方法简单实用。依次检查鼻咽壁，注意鼻咽顶后壁和两侧咽隐窝，对两侧相应部位进行比较观察。应更加注意两侧不对称粘膜下的隆起或孤立结节。

(3)纤维鼻咽镜检查 纤维鼻咽镜检查可先使用1％麻黄素溶液收敛鼻粘膜，扩张鼻道。1％地卡因溶液表面麻醉鼻道，然后从鼻腔插入纤维镜，同时向前观察，直到鼻咽腔。该方法简单，镜子固定，但对后鼻孔和前壁观察不满意。

（4）颈部活检 可对鼻咽活检未确诊的病例进行颈部肿块活检。一般来说，它可以在局部麻醉下进行。在手术过程中，应选择最早的硬淋巴结，并努力取出整个连包膜。如果切除活检确实困难，可以在肿块处进行楔形切除活检。切除组织时必须有一定的深度，避免挤压。手术结束时，术野不得缝合过紧。

（5）细针穿刺抽吸 这是一种简单、安全、高效的肿瘤诊断方法，近年来更受推动。疑似颈部淋巴结转移者可以首先使用细针穿刺获得细胞。具体方法如下：

1.鼻咽肿瘤穿刺：用7号长针连接注射器。口咽麻醉后，针在间接鼻咽镜下刺入肿瘤本质，提取注射器进入负压，可在肿瘤内来回移动两次，将提取物涂在玻片上进行细胞学检查。

2.颈部肿块的细针穿刺：用7号或9号针连接10m1注射器上。局部皮肤消毒后，选择穿刺点，沿肿瘤长轴方向进针，抽吸注射器，使针在肿块内来回移动2～3第二，取出后，对抽吸物进行细胞学或病理学检查。

(六)EB病毒血清学检测 目前广泛应用于免疫酶检测EB病毒的IgA/VCA和IgA/EA抗体滴度。前者敏感性高，准确性低；后者恰恰相反。因此，鼻咽癌患者应同时检测两种抗体，这有助于早期诊断。IgA/VCA滴度≥1：40和/或IgA/EA滴度≥1：5即使鼻咽部没有异常，也应在鼻咽癌易发部位取出细胞或活体组织。如果目前尚未确诊，应定期随访，必要时应进行多次切片检查。

(7)鼻咽侧位片、颅底片及CT检查 每个患者应定期拍摄鼻咽侧照片和颅底照片。怀疑鼻窦、中耳或其他部位有侵犯者的，应同时进行相应的摄影检查。有条件的单位应该这样做CT扫描了解局部扩张，特别需要掌握咽间隙的渗透范围。这对确定临床分期付款和制定治疗计划非常重要。

(八)B型超声检查 B型超声检查已广泛应用于鼻咽癌的诊断和治疗，方法简单，无损伤，患者愿意接受。鼻咽癌主要用于肝、颈、腹膜后、盆腔淋巴结检查，了解肝转移、淋巴结密度、囊等。

(九)磁共振检查 磁共振检查(MRl)脑沟、脑回、灰质、白质、脑室、脑脊液管道、血管等各个层次都能清晰显示。SE法显示T1、T2鼻咽癌、上额窦癌等。可以通过延长高强度图像来诊断，并显示肿瘤与周围组织的关系。

病理变化

(1)鼻咽癌常发生在鼻咽顶后壁顶部，其次是侧壁，发生在前壁和底壁极为罕见。鼻咽癌的一般形态分为结节型、菜花型、粘膜下型、渗透型和溃疡型五种。

(2)生长扩散规律 鼻咽癌的扩散有其规律性。早期鼻咽癌局限于鼻咽部，可称为局限型。随着肿瘤的生长，癌症可以直接扩散到相邻的窦腔、间隙和颅底。结节型或花椰菜型肿瘤可以突出到鼻咽腔，而浸润型、粘膜下型和溃疡型主要生长在粘膜下层。癌症可以生长到鼻腔和口咽部，并可以扩展到咽部间隙、翼腭窝或侵入眼眶。癌症可以直接向上扩展，破坏颅底骨和颅神经。鼻咽癌的颈部转移是通过淋巴引流系统进行的，远处转移可以通过淋巴系统进入血液循环或癌细胞直接侵入周围血管，进入血液循环并转移到远处器官。

(三)组织学分类

1.原位癌：原位癌的概念意味着癌细胞尚未突破基底膜，鼻咽原位癌也不例外。癌灶下必须有完整的基底膜。当原位癌细胞增生呈花蕾状或钉突状突出到上皮下时，癌细胞与其下粘膜固有层之间仍有明显的基底膜分离。鼻咽原位癌的诊断主要基于细胞学标准，其次考虑组织学的排列和结构。因此，必须严格掌握鼻咽原位癌的细胞学标准，即变形图像必须得到认可。与正常上皮细胞相比，原位癌细胞核浆的比例增加，即核面积显著增加。

2.浸润癌

(1)微浸润癌:是指基底膜被癌细胞破碎，但浸润范围不能超过镜下400倍的视野。细胞形态明显于原位癌异型，渗透性生长通过基底膜。

（2）鳞状细胞癌：虽然鼻咽癌主要起源于柱状上皮，但大多数鼻咽癌是鳞状细胞癌。为了诊断鳞状细胞癌，切片必须具有鳞状分化的特征。鳞状分化是指：①角化珠;②细胞内外角化；③细胞间桥;④癌细胞巢中细胞的排列水平与鳞状上皮相似，细胞不是合体细胞。根据癌细胞鳞状分化程度，鼻咽鳞状细胞癌可分为高、中、低三级。

①高度分化的鳞状细胞癌：在大多数癌组织中，细胞间桥或角化被称为分化良好的鳞状细胞癌，或角化鳞状细胞癌。一般来说，癌巢中没有淋巴细胞浸润，有时可以看到个别散落的淋巴细胞。癌巢的状态一般都很清楚，有时有完整的膜包裹。这种癌症的质量主要是纤维组织。伴有中性白细胞、淋巴细胞、浆细胞等浸润，但浆细胞一般不多。

②中度分化鳞状细胞癌:是指在癌组织中看到的明显的细胞间桥和/或角化，不是单独存在的，而是一定数量的鼻咽癌。细胞内或细胞外角化的数量远远少于高度分化的鳞状细胞癌。癌巢中有不同数量的淋巴细胞浸润，巢周有多少不同的浆细胞。间质变化类似于低分化鳞状细胞癌，不同于高分化鳞状细胞癌。

③低度分化鳞状细胞癌：一定数量的癌细胞也可以在光镜下出现细胞间桥或内角化，但数量较少。癌细胞核深染。核仁肥大，常带有一些嗜碱性伊红色染色。癌巢和间质之间的界限相对清晰，但也可以与间质交错混合。每个不同数量的淋巴细胞浸润在癌巢中，间质可以是多种类型，即淋巴细胞丰富的浸润、肉芽组织、纤维化和固有组织。无论哪种类型的间质，都伴随着不同数量的浆细胞浸润。

（3）腺癌：鼻咽腺癌与鼻咽鳞状细胞癌相比非常罕见，尤其是在鼻咽癌的高发地区。根据组织发生学，腺癌必须起源于腺体。

①高度分化的腺癌:癌症的本质和间质分界清晰，癌巢明显。有的癌细胞排列成腺泡状；有的排列成高柱导管样结构；有的是腺样囊性癌或筛状癌；有些是简单的腺癌。

②中分化腺癌：是指在癌组织中看到一定数量的腺腔，但伴有一些未分化腺癌结构的腺癌。它们通常是上述高分化腺癌进一步间变的结果，因此仍保留了部分高分化腺癌的痕迹。

③低分化腺癌：癌组织中清晰的腺腔结构数量很少。大多数癌组织都是未分化的癌症结构。肿瘤细胞呈泡沫状泡浆，Alcian蓝染色为弱阴性。

（4）气泡核细胞癌：大多数气泡性鼻咽癌可称为气泡性核细胞癌。由于其特殊的形式和良好的辐射治疗预后，它是独立的。所谓的核气泡变化是指核大而圆形或椭圆形或肥梭形。核面积是淋巴细胞核面积的三倍以上。核染色质稀少，使核呈气泡状；染色质不均匀地粘附在核膜内表面，使其厚度不均匀，薄的地方甚至类似于核膜缺陷。鼻咽泡状核细胞癌的诊断必须在切片中找到75％上述癌细胞核呈空泡状变化。其余的不到25％癌细胞可以是低分化鳞状细胞癌或未分化癌，将泡状核细胞癌的诊断标准定为75％这就是为什么上述空泡状癌细胞可以显示其独特的生物学特性，即放疗后预后良好。

(5)未分化癌:癌细胞分布分散，常与间质混合。细胞中等大小或小，短梭、椭圆或不规则，脑浆少，略嗜碱性。核染色质增加，颗粒状或块状，有时可见核仁。